Parliamo di forme di formaggio, quelle del Parmigiano Reggiano per intenderci, quelle da circa 45 kg l’una. Quelle stoccate in magazzini verticali, che vengono movimentate con apposite macchine, che se qualcosa va storto e ne cade una da quell’altezza sono cavoli amari.
Quel giorno, quello in cui Mario, titolare di un’azienda emiliana, sta manovrando in modalità “automatica” la macchina spazzolatrice - rivolta forme per spostare una forma, qualcosa purtroppo va storto:
la posizione della macchina non è corretta rispetto alla scaffalatura ove sono posizionate le forme (posizione regolata da distanziatori meccanici rispetto alla guida fissata alla base della scaffalatura), le due pinze non riescono a serrare in modo efficace la forma e, dopo qualche tentativo di aggancio e scattato l’allarme, la macchina va in blocco. Mario, probabilmente per risparmiare tempo ed evitare la complicata procedura di rientro pinze e riavvio macchina in modalità automatica, riavvia la macchina in modalità manuale (scendendo dal macchinario per la regolazione manuale dei pantografi) causando così l’apertura delle pinze che erano ancora proiettate verso l’esterno: in quell’istante alcune forme vengono urtate e una, cadendo, lo colpisce di rimbalzo alla testa facendolo perire sul colpo.
È a seguito di drammatici incidenti come questo che emergono realtà che fanno rabbrividire.
In questo caso specifico si è potuto accertare che nulla di questa macchina è risultato conforme ai Requisiti Essenziali di Sicurezza e tutela della Salute richiesti dalla legge.
In particolare:
❌ il sistema di traino della macchina non è conforme alla Direttiva Macchine 2006/42/CE in quanto non sono stati previsti e ideati sistemi di sicurezza tali da impedire, quando la macchina si trova in condizioni di arresto o di errore, qualsiasi movimento o comunque consentire la movimentazione solo mediante specifico comando e previo ripristino di tutte le condizioni di sicurezza;
❌ i sistemi di arresto di emergenza sono stati costruiti in maniera da non consentire il blocco della movimentazione della macchina in caso di emergenza ma un pulsante che blocca le sole pinze, e un altro pulsante che blocca il sistema di traino non garantendo un sistema adeguato di protezione e sicurezza in violazione alla Direttiva Macchine 2006/42/CE;
❌ il sistema dl emergenza che determina l'arresto della macchina in funzione in modalità "automatiche" alla ripresa e passando alle modalità "manuali" ha consentito che la macchina aprisse le pinze che nel frattempo si erano bloccate vista la situazione di emergenza: si tratta dì un sistema di arresto di emergenza non conforme alle prescrizioni 3, di cui alla norma EN 150 13850, D.Lgs. 17/2010 relative ai rischi e pericoli di caduta dall’alto di oggetti;
❌ il quadro di comando del sistema di traino del macchinario, separato dalla macchina, è stato dotato di due pulsanti contrassegnati dalle sigle generiche di "avanti" e "indietro" ma di fatto il manovratore con la testa rivolta verso il quadro comandi nel momento in cui si trova a schiacciare il pulsante avanti non procede in avanti ma arretra e viceversa: sistema realizzato in violazione delle disposizioni 1507000 e EN 60047 che impongono chiarezza e coerenza tra gli organi di comando e gli effetti dagli stessi provati sulla macchina.
Veniamo ora alla documentazione tecnica:
❌ i documenti allegati alla macchina attestano che la stessa è conforme alle Direttive Europee di riferimento e, in relazione alla Direttiva 2006/42/CE, sono stati allegati anche i documenti relativi alle istruzioni d'uso e manutenzione, e valutazione rischi: entrambi però risultati generici.
In particolare:
🚨 i manuali d'uso e di manutenzione non disciplinano tutte le fasi operative della macchina, non contemplano situazioni di utilizzo improprio ma ragionevolmente prevedibile del macchinario, non prevedono specifici dispositivi individuali di protezione malgrado richiamati e contemplati nel manuale valutazione rischi che, tra l'altro, suggerisce il loro impiego in caso di necessità o comunque per mitigare rischi residui;
🚨 il documento valutazione rischi allegato al fascicolo tecnico risulta generico poiché prevede l’impiego di DPI per ridurre i rischi senza però specificare quali siano tali DPI in caso di pericoli di urto con materiale movimentato, in caso di pericoli derivanti da errato posizionamento, pericoli derivanti dal ripristino di energia elettrica dopo una eventuale sospensione dell'erogazione, né vengono indicati e contemplati i pericoli derivanti da caduta di oggetti in quanto non riscontrati, e conseguentemente non presi in considerazione in sede di progettazione della macchina.
Analizziamo i punti salienti di questa triste vicenda:
❌ Mario ha certamente sbagliato nell'effettuare il posizionamento della macchina intervenendo, dopo che era andata in blocco, direttamente sui pantografi per regolarli e muovendo poi manualmente la macchina per ricollocarla alla giusta distanza, anziché mettere la macchina in sicurezza dando il comando "indietro pinza", smontare la parte terminale del binario, far sfilare la macchina, effettuare la regolazione sui pantografi e quindi rimontare il binario e ricollocare la macchina davanti allo scaffale riattivando la modalità automatica, che è la corretta procedura prevista in caso di blocco per mancata presa della forma;
❌ d’altro canto è certo che se, una volta andata in blocco, la macchina avesse avuto un dispositivo che impedisse di spostarla manualmente o comunque, prima che la si potesse spostare, provocasse automaticamente la ritrazione delle pinze e l'abbassamento del carro superiore per evitare che potessero verificarsi accidentali urti contro le forme, non vi sarebbe stato alcun urto con le forme dell'ultimo scaffale e Mario non sarebbe stato colpito dalla caduta di una di esse;
❌ nel manuale di istruzioni non è espressamente previsto l'inconveniente verificatosi nel caso concreto (e cioè la mancata presa della forma da parte delle pinze non correttamente distanziate dallo scaffale)
❌ il costruttore risponde per gli eventi dannosi causalmente ricollegabili alla costruzione e fornitura di una macchina priva dei necessari requisiti di sicurezza
🔸 è da escludere che Mario abbia operato in maniera estranea alla sua mansione;
🔸 è da escludere che Mario abbia operato in un modo da essere ritenuto del tutto imprevedibile, apparendo al contrario facilmente ipotizzabile che l'operatore tentasse di sistemare le distanze operando direttamente sui pantografi senza porre in essere la complessa e brigosa procedura prevista, favorito dal fatto che la macchina poteva essere agevolmente spostata e riposizionata operando manualmente col timone;
🔸 La macchina era nuova ed era stata consegnata a Mario poco più di due settimane prima dell'infortunio; l'attività di istruzione e formazione del personale (non di Mario, ma di suo figlio) è stata svolta nel corso di quattro giorni, dedicati però anche all'installazione della macchina e delle guide e alle prove di funzionamento.
Come è andata a finire?
La ricostruzione dei fatti ha accertato come l'incidente sia stato provocato contemporaneamente dall'errata manovra e dalla mancata ritrazione delle pinze che hanno urtato le forme.
Il costruttore è risultato ugualmente colpevole poiché:
🚩 la presenza di certificati di conformità o di marcatura CE sulla macchina non esclude la responsabilità del costruttore, in quanto la marcatura CE ha natura autocertificatoria (tanto che la sua presenza non esonera da responsabilità nemmeno chi acquista e utilizza un macchinario marcato CE);
🚩 nessuna delle condotte colpose di Mario esclude la sussistenza del nesso causale fra la colpa del costruttore per aver fornito una macchina non sicura (in violazione dell'art. 23 del dlgs. 81/2008 e della Direttiva Macchine 2006/42/CE in materia di movimentazione, arresto di emergenza, sicurezza dei sistemi di comando) e l'evento mortale. Infatti, solo in presenza di un comportamento abnorme del lavoratore si può escludere il nesso di causalità: un comportamento abnorme è solo quello posto in essere in un ambito estraneo alle mansioni che gli sono affidate oppure, se rientrante in tali mansioni, consistente in qualcosa di radicalmente lontano da qualunque ipotizzabile condotta imprudente.
Cosa impariamo?
Ancora una volta ci si rende conto che non è sufficiente assolvere l’obbligo di redazione dei documenti di Analisi dei rischi, Fascicolo tecnico e Manuale di istruzioni; affinché questi documenti tecnici rappresentino realmente dispositivi di sicurezza occorre che siano redatti a regola d’arte!
Affiancati da un adeguato addestramento essi sono fondamentali per garantire la sicurezza di una macchina, e salvare una vita.
Ph: Pixabay.com