L'esempio che ripoteremo non proviene da evento reale, ma è un "caso studio" didattico (o benchmark case) comunemente utilizzato nei corsi di formazione per progettisti, RSPP e consulenti CE.
Esempi similari si ritrovano in diverse sentenze reali della Cassazione Penale e sono il classico scenario usato nella Guida all'applicazione della Direttiva Macchine 2006/42/CE (punto 1.7.4.2) per spiegare cosa si intenda per "uso scorretto ragionevolmente prevedibile".
Inoltre nella norma tecnica UNI EN ISO 12100, il caso della "rimozione di ripari per manutenzione" è citato come esempio standard per spiegare come i rischi non debbano essere valutati solo durante il funzionamento normale, ma anche durante le fasi di manutenzione.
Il caso studio
Un produttore vende un macchinario industriale dotato di un grande carter di protezione che deve essere rimosso periodicamente per la lubrificazione di un componente interno. Un operatore, non adeguatamente formato dal manuale e lavorando sotto pressione, decide di rimuovere il carter mentre la macchina è in modalità "lenta" per lubrificare il componente. Subisce un grave infortunio alla mano.
Le tre carenze fatali della manualistica
Da controlli risultano i seguenti problemi di non conformità nel manuale tecnico del produttore:🔶 valutazione del rischio carente. Il progettista aveva valutato il rischio di contatto con le parti in movimento come "basso" perché il carter doveva essere rimosso solo per la manutenzione. Tuttavia, la valutazione non ha previsto il rischio legato all'uso prevedibile improprio (l'operatore che per velocizzare i tempi esegue la lubrificazione a macchina accesa).
🔶 marcatura assente. Nonostante il rischio residuo, il manuale e la macchina stessa non riportano il pittogramma di avvertimento "Pericolo: componenti in movimento" vicino al carter.
Dalla fabbrica all'aula di tribunale
Dalla fabbrica all'aula di tribunale
Secondo l'Allegato I della Direttiva Macchine, il fabbricante deve applicare i principi in un ordine gerarchico preciso:
1️⃣ eliminare il rischio alla radice (progettazione sicura)3️⃣ informare gli utilizzatori (il Manuale).
Spesso si usa il manuale per "scaricare" rischi che avrebbero dovuto essere risolti nei punti 1 o 2. Un manuale non può sostituire un riparo mancante, ma deve gestire solo il rischio residuo.
Quando si verifica un infortunio, l'indagine delle autorità (come ASL, INAIL o ATS) non si limita all'analisi meccanica del guasto. Il primo oggetto ad essere sequestrato e analizzato è il Fascicolo Tecnico.
In presenza di una manualistica non conforme, il produttore perde la sua principale linea di difesa. La responsabilità penale per lesioni personali colpose ricade sugli amministratori dell'azienda produttrice.
Conseguenze per il produttore:
Conseguenze per il produttore:
🔺 sanzioni amministrative/penali: il produttore è ritenuto responsabile dell'infortunio, in concorso con il datore di lavoro, per aver immesso sul mercato una macchina con documentazione non conforme. Rischia sanzioni pecuniarie elevate e procedimenti penali contro gli amministratori.
🔺 ritiro/adeguamento: l'autorità può imporre il richiamo di tutti i modelli venduti per aggiornare la documentazione e la cartellonistica, con un danno d'immagine ed economico incalcolabile.🔺 responsabilità civile: i risarcimenti possono toccare cifre altissime, spesso non interamente coperte dalle assicurazioni se viene dimostrata la negligenza nella progettazione della sicurezza.
Un manuale preciso, che preveda l'errore umano e fornisca procedure di manutenzione rigorose, è l'unico strumento capace di trasformare una potenziale responsabilità penale in una prova di diligenza professionale.